“O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB
REVALIDA 2021 - QUESTÃO 04
“O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB para estruturação da funcionalidade de Prontuário Eletrônico do Cidadão. Esse modelo ajuda na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP para registro das notas de evolução clínica” (Ministério da Saúde, 2020).
O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), instituído por meio da Portaria GM/MS n. 1.412, de 10 de julho de 2013, é operacionalizado através da Estratégia e-SUS AB para sua operacionalização.
Considerando o caso clínico que se segue e a Estratégia e-SUS AB, responda aos itens solicitados. Um homem de 33 anos de idade, é atendido em consulta de demanda espontânea pelo médico da Unidade de Estratégia de Saúde da Família, com queixa de cefaleia de início há 5 dias, holocraniana, pulsátil. Os sinais vitais são medidos no consultório: pressão arterial = 122 x 78 mmHg; frequência cardíaca = 86 bpm; temperatura axilar = 36,2 ºC; frequência respiratória = 16 irpm. João fala que está com problemas em casa, com sua esposa.
Quando questionado, João relaciona a dor de cabeça a estresse emocional no trabalho e família. Nega desmaios, convulsões, febre, piora súbita da dor de cabeça ou sintomas respiratórios. Já vacinou contra Sars-Cov-2 há 30 dias, não teve efeitos colaterais, tomou 2 doses com intervalo de 30 dias, mas não lembra qual imunizante. Exame físico sem alterações. Fala que a dor de cabeça alivia quando toma dipirona e que, nesse momento, a dor está bem melhor.
O médico avalia como principal hipótese diagnóstica: cefaleia a/e – tensional? Secundária? Migrânea? Prescreve ansiolítico e discute o caso com o psicólogo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, que programa psicoterapia breve para o paciente. Antes de sair, João, envergonhado, comenta que sua esposa o cobra de “não durar mais que 5 minutos na hora H”. O médico marca uma nova consulta em 30 dias para tratar dos problemas sexuais de João.
A partir da situação apresentada, responda às questões a seguir.
- Indique e descreva 3 objetivos preconizados pela Estratégia e-SUS AB. (valor: 3,0 pontos)
- Faça o registro do atendimento realizado, utilizando o método SOAP – Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano – transcrevendo ou sintetizando o caso acima e os atribua aos respectivos campos do método, tal qual deverá ser registrado no prontuário eletrônico do paciente. (valor: 5,0 pontos)
- Com relação à Avaliação e Plano desse atendimento, indique 2 outros problemas que estão presentes nesse caso clínico e cite como o médico poderia abordar esses problemas. (valor: 2,0 pontos)
QUESTÃO ANTERIOR:
PADRÃO DE RESPOSTA:
Item A – Indique e descreva três objetivos preconizados pela Estratégia e-SUS AB (3,0 pontos).
Comando para correção:
- Cada objetivo corretamente citado, atribuir 0,5 pontos (máximo 1,5)
- Cada objetivo corretamente descrito, atribuir 0,5 pontos (máximo 1,5)
São objetivos da Estratégia e-SUS AB:
1. Individualizar o registro: registro individualizado das informações em saúde, para o acompanhamento dos atendimentos aos cidadãos;
2. Integrar a informação: integração dos diversos sistemas de informação oficiais existentes na AB, a partir do modelo de informação;
3. Reduzir o retrabalho na coleta de dados: reduzir a necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (fichas/sistemas) ao mesmo tempo;
4. Informatizar as unidades: desenvolvimento de soluções tecnológicas que contemplem os processos de trabalho da AB, com recomendações de boas práticas e o estímulo à informatização dos serviços de saúde;
5. Gestão do cuidado: introdução de novas tecnologias para otimizar o trabalho dos profissionais na perspectiva de realizar a gestão do cuidado
6. Coordenação do cuidado: a qualificação do uso da informação na gestão e no cuidado em saúde na perspectiva de integração dos serviços de saúde.
Para cada objetivo descrito corretamente - 12,5% do valor do item.
Item B – Aplique o método SOAP para o paciente, indicando que aspectos se referem a cada etapa do método (4,0 pontos).
S (subjetivo):
Itens:
1. Identificação: João, 33 anos, é atendido em consulta de demanda espontânea pelo médico da Unidade de Estratégia de Saúde da Família,
2. com queixa de cefaleia de início há 5 dias, holocraniana, pulsátil.
3. João fala que está com problemas em casa, com sua esposa.
4. Quando questionado, João relaciona a dor de cabeça a estresse emocional no trabalho e familiar.
5. Nega desmaios, convulsões, febre, piora súbita da dor de cabeça ou sintomas respiratórios.
6. Já vacinou contra Sars-Cov-2 há 30 dias, não teve efeitos colaterais, tomou duas doses com intervalo de 30 dias, mas não lembra o imunizante.
7. Fala que a dor de cabeça alivia quando toma dipirona e que neste momento a dor está bem melhor.
8. Antes de sair, João, envergonhado, comenta que sua esposa o cobra de “durar mais que cinco minutos na hora H”.
O (objetivo):
Itens:
- SSVV: Pressão arterial=122 X 78 mmhg, Frequência Cardíaca de 86 batimentos por minuto, Temperatura Axilar de 36,2° C, Frequência Respiratória de 16 incursões por minuto.
- Exame físico sem alterações
A (avaliação):
Itens:
- O médico avalia como principal hipótese diagnóstica: cefaleia a/e – tensional? Secundária? Migrânea?
P (plano):
Itens:
- Prescreve ansiolítico
- Discute o caso com o psicólogo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, que programa psicoterapia breve para o paciente.
- Retorno agendado.
Comando para correção:
B.1. Subjetivo
- Adequado (1,0 pontos): pelo menos 04 itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Parcialmente Adequado (0,5 pontos): pelo menos 03 itens corretamente registrado neste componente e no máximo 01 item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,0 pontos): menos que 03 itens corretamente registrado neste componente e/ou 02 itens incorretamente registrado neste componente
B.2. Objetivo
- Adequado (1,0 pontos): 02 itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Parcialmente Adequado (0,5 pontos): apenas 01 item corretamente registrado neste componente e no máximo 01 item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente registrado neste componente ou mais de 01 item incorretamente registrado neste componente
B.3. Avaliação
- Adequado (1,0 pontos): 01 item corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente registrado neste componente ou 01 item incorretamente registrado neste componente
B.4. Plano
- Adequado (1,0 pontos): 02 ou mais itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Parcialmente Adequado (0,5 pontos): apenas 01 item corretamente registrado neste componente e no máximo 01 item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente registrado neste componente ou mais de 01 item incorretamente registrado neste componente
Item C – Com relação à Avaliação e Plano deste atendimento, indique dois outros problemas que estão presentes neste caso clínico, e cite como o médico poderia abordar estes problemas. (3,0 pontos)
- Demanda oculta de disfunção sexual (ejaculação precoce, provável): abordar o componente psicológico do distúrbio sexual, com medidas de apoio para diminuição da ansiedade; avaliar possibilidade de tratamento medicamentoso com psicotrópico (antidepressivos); Propor consulta conjunta com a esposa, para abordagem familiar
- Estresse no trabalho: abordar a relação com o trabalho; avaliar como o trabalho influencia na condição atual do paciente; mensurar como o atual quadro clínico influencia na capacidade laboral do paciente; buscar compreender qual a função desempenhada.
- Sinal da maçaneta: uso de técnicas de comunicação clínica para prevenção de demanda aditiva (abrir a consulta com pergunta aberta; antes de seguir para a parte objetiva da consulta, perguntar por demandas adicionais; elencar o(s) motivo(s) da consulta.
- Transtorno de Ansiedade/Sensação de Ansiedade: avaliar o quadro de ansiedade; estabelecer de presente um transtorno ansioso ou se é sintoma de um outro quadro clínico; uso da ferramenta “SIFE” do Método Clínico Centrado na Pessoa para a abordagem da experiência da doença do paciente;
- Adequado (3,0 pontos): Elenca dois problemas e cita corretamente como abordá-los com ao menos uma abordagem dentre as mencionadas.
- Parcialmente Adequado (1,0 pontos): Elenca apenas um problema e cita corretamente como abordá-lo com ao menos uma abordagem dentre as mencionadas.
- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente citado.
Referência bibliográfica:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. e-SUS Atenção Básica : Manual do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC – Versão 3.2 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Secretaria-Executiva. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.Tratado de medicina de familia e comunidade [recurso eletrônico] : princípios, formação e prática/ Organizadores, Gustavo Gusso, José Mauro Ceratti Lopes. - Dados eletrônicos.
- Porto Alegre : Artmed, 2012. 2v. Editado também como livro impresso em 2012. ISBN 978-85-363-2797-6 (obra compl.). - ISBN 978-85- 363-2798-3 (v. 1). - ISBN978-85-363-2799-0 (v. 2) 1. Medicina de família e comunidade. 1. Gusso, Gustavo. II. Lopes, José Mauro Ceratti.
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